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도마리 발전소 1, 2호기: 경제산업성 지시에 따른 근본 원인 분석 결과 보고 |
보도 자료 20092010년 1월 22일
2009년 8월 2일 도마리 발전소 2호기(가압수형 원자로, 정격전력 579,000kW)에서 제14차 정기검사를 받는 제어봉 구동계통 작동시험※1중성자 소스 영역의 중성자 자속 높이로 인한 원자로 트립 기능※2필요하지만 조작 기능이 비활성화되었습니다 본 상황은 슬롯 꽁 머니수칙 제33조에 규정된 운전 제한에 따릅니다※3동시에 원자로 트립 차단기※4해제되었으며, 운전 제한 위반 사항이 제거되었습니다 이후 도마리 발전소 1, 2, 3호기에서도 유사한 상황이 존재하는지 확인한 결과, 도마리 발전소 1호기 제15차 정기점검 중 제어봉 구동장치 작동시험(2008년 11월 23일, 30일 실시)에서 운전제한사항을 만족하지 못하는 것으로 확인되었다 2009년 8월 7일, 경제산업성에서는 이 사건이 슬롯 꽁 머니규칙 제33조 제1항에 의해 보고되었다고 발표했습니다※5및 제86조 1항※6위반한 것으로 판단되어 지시를 받았습니다 당사는 지시문건을 토대로 2009년 9월 4일 원인과 재발방지 대책을 정리하여 경제산업성에 보고하였습니다 당사는 보고된 대로 재발 방지 대책을 반드시 이행할 것이며, 향후 근본 원인 분석도 실시할 예정입니다
경제 산업성의 지시 문서에 근거한 이 문제의 근본 원인 분석※7우리는 결과를 취합하여 오늘 경제산업성에 보고했습니다 이번에 근본원인 분석을 위해 사내에 새로 신설된 근본원인분석팀이 관계자 인터뷰, 매뉴얼, 기록 등을 통해 사실관계를 면밀히 조사했습니다 설문조사 결과를 바탕으로 확인된 문제의 원인을 분석하고 근본 원인으로 다음 두 가지 사항을 확인했습니다
- 품질경영시스템(QMS)은 슬롯 꽁 머니활동 수행 중 슬롯 꽁 머니에 관한 중요한 사항을 추가하거나 변경할 때 사용됩니다※8일련의 활동(내부 전파, 내부 규정 반영, 교육 필요성 고려 및 시행, 시행 방법 등)이 반영되도록 하는 메커니즘이 부족했습니다 3401_3469|
- 항상 공장의 운영 상태에 주의를 기울이는 태도와 슬롯 꽁 머니한 측면에서 운영 한계를 벗어나는 결정을 내리는 인식이 부족했습니다
또한, 향후 마련할 구체적인 대책 실행 계획을 바탕으로 이러한 근본 원인의 재발 방지 대책을 확실하게 이행하고 그 실효성을 평가해 나가겠습니다
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※1
제어봉 구동장치 작동 테스트제어봉이 정상적으로 뽑히고 삽입되는지 확인하는 테스트입니다
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※2
중성자 소스 영역의 중성자 자속 높이에 따른 원자로 트립 기능원자로의 미임계 상태에서 중성자 밀도의 급격한 증가로 인해 제어봉을 자동으로 삽입하고 원자로를 슬롯 꽁 머니하게 정지시키기 위해 필요한 기능입니다
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※3
운전 제한슬롯 꽁 머니 규정은 원자로의 운전 상태에 따른 "운전 제한"을 규정하고 있으며, 슬롯 꽁 머니 규정 제 33조에서는 원자로 트립 차단기가 닫히고 제어봉을 인출할 수 있는 경우 중성자 발생원 영역의 높은 중성자 자속으로 인한 원자로 트립 기능을 요구하고 있습니다
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※4
원자로 트립 차단기제어봉 구동장치에 전원을 공급 및 차단하는 기능을 갖는 장치입니다
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※5
슬롯 꽁 머니수칙 제33조 1항 위반``원자로 보호 시스템 계측 중 중성자 소스 영역의 중성자 플럭스 높이는 모드 5(a)에서 작동 가능해야 합니다'' 계측이 차단되었으며 작동 가능 여부가 만족스럽지 않았습니다
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※6
슬롯 꽁 머니수칙 제86조 1항 위반"운전 제한 미달을 즉각 판단한다"는 답변에, 운전 제한 미달인 상황이 확인되었음에도 불구하고 사실 확인에 시간이 걸려 신속하게 결정이 이루어지지 않았습니다
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※7
근본 원인 분석사실을 자세히 재조사하고, 추출된 문제의 원인을 분석하고, 근본 원인을 추출하고, 개선 조치를 취합니다 흐름은 다음과 같습니다
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※8
품질 관리 시스템(QMS)원자력 발전소에서 슬롯 꽁 머니 활동을 수행하고 이러한 목표를 달성하기 위해 품질과 관련된 조직을 지휘 및 관리하기 위한 정책 및 목표를 수립하기 위한 시스템입니다
[첨부파일]
근본 원인 및 재발 방지 조치 [PDF:18KB]
참고 자료(2009년 9월 4일자 보도 자료에 첨부) [PDF:23KB]