도마리 발전소 3호기 작업자의 미량 크레이지 슬롯 사이트성 물질 섭취와 관련된 원인 및 대책에 대하여

　오늘은 조사 결과를 바탕으로 도마리 원자력 발전소 3호기 작업자의 미량 크레이지 슬롯 사이트성 물질 섭취와 관련된 원인과 대책을 정리했음을 알려드립니다
　이번 사건의 업무는 내부규정에 따라 진행되었으나 일부 ​​규정이 명확하지 않아 보호마스크를 착용하지 않아 내부침입이 발생한 것으로 판단된다 재발 방지 대책으로 내부 규정을 개정하겠습니다
　세부사항은 다음과 같습니다
　이 문제는 홋카이도와 지방 4개 시·촌에 보고됐다

1. 설문조사 결과
   1. (1) 크레이지 슬롯 사이트선 측정 기록 및 작업 방법에 관한 인터뷰를 통해 다음과 같은 사항이 확인되었습니다
      • 필터 용기 내부 표면의 유지 관리 및 청소 중에 크레이지 슬롯 사이트성 먼지가 생성되었을 수 있습니다
      • 작업에 종사하는 작업자는 필터 용기 내부 표면을 청소하고 청소할 때 보호 마스크를 착용하지 않았습니다
      • 입이나 얼굴을 닦거나 먹거나 마시는 등 다른 요인으로 인해 내부 섭취가 발생했을 가능성은 없습니다
   2. (2) 위 결과를 토대로 보호마스크를 착용하지 않았기 때문에 필터용기 내부 표면의 유지관리 및 청소 과정에서 비산된 크레이지 슬롯 사이트성 먼지가 흡입되었을 가능성이 있다고 생각됩니다 보호마스크를 착용하지 않은 이유에 대해 조사를 실시하여 다음과 같은 사항을 확인했습니다
      • 사내 규정, "크레이지 슬롯 사이트선 관리 절차"※7
      • 과거 유사한 작업 중에 필터실의 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도가 검출 한계에 도달했습니다※8이하의 실적 때문에※9충분합니다
      • 과거 유사한 연구에서 필터실 내부 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도가 검출 한계 이하였기 때문에 보호마스크 착용 여부를 판단하기 위해 필터 용기 내부 표면의 표면 오염 농도와 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도를 측정할 필요가 없다고 판단했습니다
      • 협력회사 크레이지 슬롯 사이트선관리관(이하 "크레이지 슬롯 사이트선관리관"이라 함)※10'')은 과거의 측정 결과를 참고할 수 있으므로, 실제 측정을 통해 항상 작업 환경을 이해하는 인식이 부족했고, 그런 관점에 대한 교육이 부족했다는 점을 부인할 수 없습니다
2. 가능한 원인

   　위 조사 결과를 통해 작업자가 소량의 크레이지 슬롯 사이트성 물질을 흡입한 이유는 필터 용기 내부의 유지보수 및 청소 작업 중 필터 용기 내부에 있는 크레이지 슬롯 사이트성 물질이 크레이지 슬롯 사이트성 분진을 발생시켰고, 보호마스크를 착용하지 않은 작업자가 이를 내부로 반입했기 때문인 것으로 추론했습니다 요인은 다음과 같이 추정된다

   1. [계획 단계]
   2. (1) 내부 규정에는 "크레이지 슬롯 사이트선 관리 절차 매뉴얼"을 작성해야 하는 대상 건설 공사에 대한 아이디어가 명확하지 않았습니다
   3. (2) 당사 및 협력업체는 과거 유사한 작업에서 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도가 검출한계 미만이었다는 사실만 언급했을 뿐, 올바른 작업 환경을 가정하지 않았습니다
   4. (3) 당사 및 협력업체가 올바른 작업 환경을 가정하지 않았기 때문에 "관리 구역 출입 신청/크레이지 슬롯 사이트선 관리 계획"에서 작업 환경의 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도를 검출 한계 이하로 계획했습니다 따라서 내부 규정에 따라 본 작업은 '크레이지 슬롯 사이트선 관리 매뉴얼' 작성 대상이 아니었습니다
   5. (4) 위 (1)~(3)으로 인해 해당 작업에 대한 '크레이지 슬롯 사이트선 관리 매뉴얼'이 작성되지 않았으며, 작업 계획 단계에서 방호마스크 착용을 포함한 작업단계별로 갖춰야 할 보호장비와 수행해야 할 작업환경 측정이 명확하지 않았습니다
   6. [구현 단계]
   7. (5) 크레이지 슬롯 사이트선 관리 담당자는 과거의 측정 결과를 참고할 수 있기 때문에 항상 실제 측정을 통해 작업 환경을 이해할 만큼 의식이 부족하여 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도를 측정하지 않았습니다
   8. (6) 내부 규정에서 작업 환경의 측정 지점을 명확하게 지정하지 않았기 때문에 크레이지 슬롯 사이트선 관리 담당자가 표면 오염 농도와 필터 용기 내부 표면의 크레이지 슬롯 사이트성 먼지 농도를 측정하지 않았습니다
   9. (7) 위 (5) 및 (6)에 따르면 해당 작업 수행 단계에서 크레이지 슬롯 사이트선 관리 담당자가 작업 환경을 적절하게 측정하지 않았으며 착용자에게 방호마스크 착용을 지시하지 않았습니다

   　이는 주로 일부 규칙이 명확하지 않고 교육이 부족하기 때문이라고 생각합니다

3. 재발 방지 대책

   　가능한 원인을 토대로 재발 방지를 위해 다음과 같은 조치를 취하겠습니다

   1. (1) 해당 작업을 포함한 고크레이지 슬롯 사이트성 액체 필터 교체 작업에 대해서는 하청업체에 "크레이지 슬롯 사이트선 관리 매뉴얼"을 제출하도록 하고, 각 작업 단계마다 갖춰야 할 보호 장비와 수행할 작업 환경 측정을 명확히 하고 필요한 보호 조치를 취하도록 하십시오 (이미 구현됨)
   2. (2) 본 작업을 포함하여 ``1차 냉각수에 크레이지 슬롯 사이트성 물질을 포함하는 1차 장비를 개방하는 작업, 오염 확산 방지 조치가 필요한 작업 또는 크레이지 슬롯 사이트성 가스 또는 먼지를 발생시키는 작업'에 대해 내부 규정을 개정하여 ``크레이지 슬롯 사이트선 관리 절차'' 작성을 요구합니다 또한, "관리 구역 출입 신청서/크레이지 슬롯 사이트선 관리 계획"의 계획이 보장되도록 내부 규정을 개정하겠습니다 업무 내용 등에 따라 적절합니다
   3. (3) 실제 측정을 통해 항상 작업 환경을 이해하는 것의 중요성에 대해 크레이지 슬롯 사이트선 관리 담당자(당사 포함)를 교육합니다 또한 작업 중에 안전 조치를 취하도록 모든 사람에게 상기시켜드립니다
   4. (4) '크레이지 슬롯 사이트선 관리 매뉴얼' 작성이 필요한 업무에 대해서는 내부 규정을 개정하여 '크레이지 슬롯 사이트선 관리 매뉴얼'에 측정 포인트 등을 명시할 예정입니다
   5. (5) 우리는 매일 제출되는 크레이지 슬롯 사이트선 관리 기록과 적절하게 수행되는 순찰을 통해 크레이지 슬롯 사이트선 관리 절차 매뉴얼에 설명된 작업 환경 측정이 수행되고 있으며 적절한 보호 장비가 착용되고 있는지 지속적으로 확인할 것입니다

   　또한, 당사 임직원 및 협력업체에 이번 사건에 대해 설명하였고, 재발방지 대책을 시행할 때까지 통제구역 내에서 오염될 가능성이 있는 작업에 대해서는 안전한 측면에서 크레이지 슬롯 사이트선방호조치를 취해야 하며, 근로자는 보호장비를 반드시 착용해야 함을 알려드렸습니다