토마리 발전소 1, 2호기: 동결로 인한 슬롯 나라설비 부분 손상 원인 및 대책

2019년 4월 24일

　2019년 2월 9일 발생한 '도마리 발전소 1,2호기 동결로 인한 슬롯 나라설비 일부 피해'에 대해 원인 조사를 완료하고, 재발 방지 대책을 마련하였음을 알려드립니다
　파손된 슬롯 나라기 가압수펌프 등을 2019년 3월 14일까지 복구하였습니다

　당사는 원자력 안전을 지속적으로 향상시키기 위한 활동을 추진하는 한편, 극심한 한파에 대한 일기예보에도 불구하고 동결로 인해 당사의 슬롯 나라설비가 파손된 사실을 심각하게 받아들이고 있습니다
　앞으로는 유사한 사건이 발생하지 않도록 철저한 재발방지 대책을 강구하겠습니다
　홋카이도 국민의 신뢰를 잃은 데 대해 깊이 사과드립니다

1. 이 사건을 일으킨 행위 및 사건

   1. （1）2018년 12월 12일~2019년 2월 6일
      　2018년 12월 12일 1,2호기 급배수처리동 슬롯 나라가압수펌프 설치실(이하 "슬롯 나라펌프실")의 히터를 켰을 때 온도조절기의 오작동으로 인해 자동으로 온도조절이 안되는 현상을 발견하였습니다
      　그러나 당사 담당부서 직원(이하 '당사담당자'라 한다)이 1호기와 2호기의 상·폐수처리설비의 관리를 발주(이하 '본 위탁'이라 한다)하여 해당 난방시스템이 동결된 상태이다 예방기능에 대한 책임이 우리에게 있다는 사실을 충분히 인식하지 못하여 계약을 체결한 하청업체 직원(이하 “하청업체 직원”이라 함)에게 감독자의 승인 없이 슬롯 나라펌프실 난방을 중단하도록 지시하였습니다 이후 2019년 1월 10일 당사 유지관리부서에서 실내작업을 위해 난방을 임시 가동하였고, 공사가 완료된 2019년 2월 1일 난방을 중단하였습니다
      　당사 담당자는 난방 중단에 대한 정보를 공장 관계자에게 공유하지 않아 동결이 발생할 때까지 난방이 계속 중단되었습니다
      원래는 자동 온도 조절이 불가능한 상태에서도 히터를 계속 수동으로 가동하는 것이 가능했고, 겨울철에는 계속 수동으로 가동했어야 했다
   2. （2）2019년 2월 7일 이후
      　당사 작업자들은 야외순찰의 일환으로 매일 소방펌프실을 순찰하고 있으며, 동파발생 직전인 2019년 2월 7일 순찰에서는 외부가 극도로 추운 상태에서 소방펌프실에 진입하였기 때문에 물리적으로 추위를 느낄 수 없으며, 실내 온도도 크게 떨어지는 것을 느끼지 못했습니다
      　또한, 난방 중단으로 인한 동파 위험에 대한 지도 및 교육이 부족하여, 한파가 예상된다는 기상 예보에도 불구하고 당사 임직원 및 협력업체 직원들이 난방 시스템 작동 상태를 확인하기 위한 현장 순찰을 실시하지 않았습니다

2. 가능한 원인
   　상황분석 결과, 슬롯 나라용 가압수펌프 등의 파손 원인은 다음과 같은 것으로 판단됩니다

   1. （1）하청업체 직원에게 지시를 내릴 때 우리 회사 담당 부서 직원은 '작업 통지서'(이하 '문의서'')를 작성하여 감독자의 승인을 받은 후 이를 배포하도록 되어 있습니다 그러나 통지서의 운용이 명확하지 않아 하청업체 직원에게 문제의 난방을 중단하라는 지시에 관한 문의서는 작성되지 않았습니다
      이러한 이유로 정보는 내부 직원과 공유되지 않았습니다
   2. （2）하청업체 직원은 계약에 따라 수행한 작업 내용을 일일작업보고서에 기록하고, 당사 담당부서장의 확인을 받은 후 일일작업보고서 내용에 대한 정보를 회사와 하청업체 간에 공유하도록 했습니다
      그러나 "일일 작업 보고"의 작동이 명확하게 정의되지 않았기 때문에 난방이 꺼졌다는 사실이 "일일 작업 보고"에 기록되지 않았으며 해당 정보도 공유되지 않았습니다
   3. （3）슬롯 나라펌프실 등을 순찰할 때 동파 위험에 대한 당사 작업자의 배려가 부족하였고, 관련 매뉴얼에도 실외 온도 및 실내 온도를 점검해야 한다는 내용이 명확하게 명시되어 있지 않았습니다
   4. （4）저희 부문 직원과 협력업체 직원들은 문제의 히터에 동파방지 기능이 있다는 사실을 충분히 인지하지 못했고, 관련 매뉴얼에도 문제의 히터가 순찰 대상 장비라는 점을 명확히 명시하지 않았습니다
   5. （5）계약 관리 방법에 대한 우리 회사 부문 직원의 지도와 교육이 부족하여 난방 중단 결정이 감독자에게 보고되지 않았으며 승인도 받지 못했습니다

3. 재발 방지 대책
   　앞서 언급한 바와 같이, 이번 사건의 원인은 정보 공유에 대한 규정이 불명확하고, 당사 직원에 대한 교육이 부족했기 때문인 것으로 판단됩니다
   　이에 당사는 향후에도 다음과 같은 예방조치를 신속하게 시행하고, 유사한 사건이 발생하지 않도록 개선을 도모하겠습니다

   1. （1）

      관련 매뉴얼을 통한 정보 공유 명시
      다음 네 가지 사항은 정보 공유 등에 대한 규칙을 명확히 하기 위해 관련 매뉴얼에 설명됩니다

      1. a우리 부문 직원이 하청업체 직원에게 지시를 내릴 때 그들은 난방 중지를 포함한 모든 지시 사항을 "의사 양식"에 작성하고 감독자의 승인을 얻은 다음 회사 내 관련 당사자와 정보를 공유합니다
      2. b하청업체 직원은 난방정지 등의 운전조작 및 경보를 매일 작업보고서에 매번 기록하고, 해당 정보는 회사 담당 부서장의 확인을 거쳐 회사와 하청업체 간에 공유됩니다
      3. c운영자가 순찰할 때 슬롯 나라 장비를 포함하여 공장 전체의 동결 위험을 고려하여 외부 온도와 실내 온도를 확인합니다
      4. d당사 직원 및 협력업체 직원이 실시하는 순찰 대상 장비에 부동액 장비가 포함되어 있음을 명확히 하고, 부동액 장비의 작동 상태 및 건전성을 확인하겠습니다
   2. （2）

      교육 실시

      1. a

         당사 부서 직원 및 협력업체 직원을 포함한 내부 직원을 위한 교육

         • 실내 온도 조절 등 슬롯 나라 위험을 종합적으로 인식하는 시설 관리에 대한 교육을 제공합니다
         • 정보 공유 부족 등으로 인한 문제 발생을 방지하기 위해 아웃소싱 관리 방법을 포함하여 이 사건의 원인과 대책에 대한 교육을 전파하고 제공할 것입니다
      2. b

         우리 운영자를 위한 교육

         • 우리 운영자의 순찰과 관련하여 우리는 순찰을 실시하기 전에 외부 온도와 실내 온도 등을 확인할 뿐만 아니라 토마리 발전소 전체의 슬롯 나라 위험을 종합적으로 인식할 수 있도록 교육을 실시할 것입니다

호쿠덴의 2019년 복귀 공지